Diagnostika a třídění zevně ozářených

Diagnostiku akutní nemoci z ozáření a její tíži můžeme stanovit podle pěti základních ukazatelů:

• dozimetrický údaj, který se získává vyhodnocením osobních dozimetrů DD80 pomocí vyhodnocovacího přístroje VDD80 (Armáda ČR dosud systémově používá tyto přístroje bez aktualizace od roku 1980);
• radiační anamnézou týkající se druhu ozáření, místo, na kterém se jedinec nacházel, v jaké pozici byl dotyčný ke zdroji záření, jaké druhy ochranných prostředků použil (úkryt, ochranný oděv a dopravní prostředek ve stopě) a zda byl dekontaminován před příchodem na zdravotnickou etapu;
• typ a intenzita počátečních (prodromálních) příznaků a druhy a tíže příznaků akutní nemoci z ozáření v manifestní fázi jako ukazatel klinických příznaků. Počáteční neboli prodromální příznaky a příznaky samotné klinické manifestace jednotlivých forem ANO nám slouží k hrubému odhadu absorbované dávky záření. Je nutné vylučovat i jiné příčiny těchto příznaků, například psychogenně indukované zvracení, průjem následkem bakteriálního zánětu střev aj. Intenzitu a projevy příznaků lze použít s relativně vysokou přesností na skupiny stejně ozářených pacientů, u jednotlivců může docházet i k velkým odchylkám. Obecně platí, že intenzita příznaků je na dávce závislá. Taktéž doba nástupu těchto příznaků po ozáření se zkracuje u vyšších dávek záření a v neposlední řadě odeznívání prodromálních příznaků je pozdější po ozáření vyššími dávkami;
• laboratorní testy (počet lymfocytů, chromozomální aberace). Z  laboratorních testů používaných k rutinnímu odhadu absorbovaných dávek lze uvést zatím jen dvě. Jde o měření počtu lymfocytů  a jejich cytogenetické vyšetření sledující chromozomální změny lymfocytů (biodozimetrie). Metoda je citlivá, specifická a je vhodná i pro stanovení malých dávek záření. Obecně akceptovatelnou dávkou, které je touto metodou možno měřit je 0,25 Gy. Toto vyšetření provádí Oddělení lékařské genetiky Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze 4;
• rozvoj a tíže radiační dermatitidy. Tíži akutní nemoce z ozáření podle známek radiační dermatitidy nelze určit v časných intervalech, tj. během prvních dnů po ozáření. Rozvoj radiační dermatitidy je spíše potvrzujícím ukazatelem. Výhodou je přesné vymezení okrsků ozářených nadprahovými dávkami, nevýhodou je menší vypovídající hodnota při současné výrazné zevní kontaminaci nechráněné kůže, kdy celková dávka na kůži může být i mnohonásobně vyšší, než dávka celotělová.

Ozáření a kontaminovaní se transportují do zdravotnických zařízení po provedení zevní dekontaminace podle principu, že pacienti vyžadující okamžitou léčbu se odsouvají v prvním pořadí. Transport ozářených k lékaři prvního kontaktu by měl být ukončen cca 2 hodiny po ozáření. Lékař podle nástupu, charakteru a intenzity prodromálních příznaků odhadne velikost absorbované dávky a roztřídí pacienty k odsunu. K tomu slouží pečlivé odebrání radiační anamnézy a vyhodnocení osobních dozimetrů (jsou-li jimi dotyční vybaveni).  Nemocného při ozáření dávkou nad 1 Gy je možné odsunout na Oddělení intenzivní hematologické péče ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze nebo do Fakultní nemocnice Bohunice v Brně. Při ozáření dávkou do 1 Gy na Kliniku nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2.

Nedílnou složkou péče o ozářené a kontaminované je poskytování přesných informací ozářeným, zabránění vzniku paniky a sebevražedným pokusům. Jelikož informace o ozáření vyvolává vysoce zátěžovou situaci s častým vyvoláním psychotických stavů, je na místě úvaha individuálního poskytnutí psychologické a psychiatrické pomoci.

Zdravotnická péče o kontaminované - první lékařská pomoc

Zevní dekontaminace pacientů se provádí před příchodem do zdravotnického zařízení. Výjimku tvoří nemocní, u kterých je nutné provést život zachraňující úkon. Tito jsou dekontaminováni až po provedení takového zákroku. Prostory a zdravotnický personál provádějící život zachraňující úkon kontaminovanému se dekontaminují posléze. Dekontaminace osob významně sníží riziko nebo zabrání zcela vzniku radiační dermatitidy ze zevní kontaminace radionuklidy.

Při podezření na vnitřní kontaminaci radionuklidy provede lékař prvního kontaktu výplach žaludku, nosní a ústní dutiny. V případě, že se potvrdí celotělové ozáření dávkou do 1 Gy, je postižený následně transportován  na Kliniku nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2. Při radiační dávce vyšší než 1 Gy.

Zdravotnická péče o kontaminované - specializovaná lékařská pomoc

Obecnými léčebnými postupy při vnitřní kontaminaci jsou snížení vstřebávání a zvýšení vylučování radionuklidů. Provádíme výplach žaludku, ústní i nosní dutiny, klyzma, podání močopudných přípravků a látek snižujících vstřebávání (např. živočišné uhlí).

Při znalosti typu radionuklidu můžeme použít tzv. chelátotvorných přípravků, které váží daný radionuklid a přispívají k jeho výraznějšímu vylučování. V případě kontaminace radionuklidem jódu podáváme běžný jód ke snížení procenta radioaktivních částic jódu ve štítné žláze (mechanizmus se nazývá kompetitivní inhibice) (tab. 5.5).

Tab. 5.5  Doporučené léčebné postupy při vnitřní kontaminaci

U pacientů s kontaminovanými ranami provedeme zběžnou očistu rány, ránu provizorně pokryjeme a odesíláme na Kliniku popáleninové medicíny ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze 10. Určujícím faktorem při třídění a odsunu raněných je popálenina či konvenční trauma, ačkoliv klinický průběh konvenčních poranění a popálenin bývá při kombinovaném poškození negativně ovlivněn. Proto je nutné v takových případech posuzovat středně těžká poranění jako těžká a lehká jako středně těžká.

Pro přiblížení diagnostiky a průběhu akutní nemoci z ozáření odkazujeme na příslušnou odbornou literaturu.

Problematika aplikace látek s radioprotektivním účinkem

Radioprotekcí rozumíme ochranná opatření snižující buď absorbovanou dávku, anebo zvyšující přežití ozářených jedinců. Radioprotekci dělíme na fyzikální, chemickou a biologickou. Fyzikální radioprotekce zahrnuje mechanické stínění svazku záření, zvýšení vzdálenosti od zdroje záření a frakcionovanou expozici. Biologická radioprotekce může být způsobena snížením tělesné teploty (v zimním spánku u zvířat), sníženým obsahem kyslíku (a tedy nižším výskytem kyslíkových radikálů), nižším krevním tlakem (také provázeným nižším obsahem kyslíku) a hormonálně (samičí hormon estrogen má lehčí radioprotektivní účinek).

Chemickou radioprotekci zastupují radioprotektivní látky. Podle doby radioprotektivního účinku rozeznáváme látky s krátkodobým a dlouhodobým účinkem. Doba účinku radioprotektivních látek určuje i čas podání. Zatímco látky s krátkodobým efektem je nutné podávat minuty, maximálně hodiny před ozářením, látky s dlouhodobým účinkem je možné aplikovat i 24 hodin před vlastním ozářením.

Nejúčinnějším přípravkem chemických radioprotektiv je gamafos. Nevýhodou je skutečnost, že nejvyššího radioprotektivního účinku této skupiny látek je dosahováno při koncentracích blízkých toxickým. Nežádoucími účinky podávání gamafosu jsou nutkání na zvracení, zvracení a pokles krevního tlaku.

Dekontaminační postup na zdravotnickém pracovišti

• Chodící i ležící pacienty nejprve zbavíme jejich původního ošacení. Tím se zbavíme nadpolovičního množství kontaminantu, který ulpěl právě na oděvu a v látce oděvu.
• U chodících pacientů provádíme oplach vodou a detergenty. V praxi je doporučovaným postupem dvojitá sprcha s použitím klasického mýdla. U ležících pacientů provádí zdravotnický personál dekontaminaci pomocí mulů namočených ve fyziologickém roztoku, v oblasti poranění nebo popálenin je otěr prováděn sterilními muly, abychom snížili riziko sekundární infekce.

• nejprve opláchneme organizmus jemným proudem teplé vody, který smyje větší částice. Oplachujeme organizmus od hlavy k patě;
• pomocí mycí houby nebo kartáče otíráme kůži od hlavy až k patám krouživými pohyby. Tlak kartáče nesmí být příliš velký, abychom nezpůsobili oděrky kůže, kterými by mohly radionuklidy procházet přímo do krevního řečiště. Po těchto krouživých pohybech omýváme dané místo opět vodou a nakonec také krouživými pohyby pokožku osušíme;
• nekontaminované části těla můžeme chránit plastikovými štíty, na krajích připevněnými k tělu lepicími páskami;
• kontaminant je nutné udržovat mimo dutinu ústní, nosní, mimo oči a rány;
• jako detergent lze v nejvyšší nouzi použít mýdlo. V ideálním případě dekontaminační detergent má pH kolem 5. Pokud je nutné improvizovat, pak je doporučovaným postupem použít, buď 10% roztok EDTA (kyselina etylendiaminotetraoctová) nebo 1% roztok DTPA v kyselém vodním roztoku s pH cca 4.

• Pro dekontaminaci dutiny ústní je vhodné vyčistit zuby zubním kartáčkem a dutinu v průběhu čistění několikrát vypláchnout 3% roztokem kyseliny citronové.  Při jejím nedostatku postačí jakýkoliv lehce kyselý roztok.
• Oblast hltanu dekontaminujeme opakovaným vykloktáním 3% roztoku peroxidu vodíku.
• Dutinu nosní dekontaminujeme oplachem vodou nebo fyziologickým roztokem.
• Oči a spojivkový vak oplachujeme vodou nebo fyziologickým roztokem od vnitřního k vnějšímu očnímu koutku tak, abychom se vyhnuli druhotné kontaminaci slzného kanálku.
• Dekontaminaci uší lze rozdělit na dvě fáze. Nejdříve zevní ucho opláchneme při sprchování, poté zevní zvukovod očistíme pomocí navlhčeného kousku vaty připevněné na tyčinku.
• Spolknutý radioaktivní materiál ošetříme výplachem žaludku. Tento postup však patří mezi léčebné zásahy při vnitřní kontaminaci.

Organizace dekontaminace

Po radiační havárii (tj. radiační události třetího stupně dle vyhlášky č. 318/2002 Sb.) se při dekontaminaci osob evidují osoby kontaminované nad úroveň 4 Bq.cm^-2 včetně. K evidenci těchto osob slouží formuláře obsahující:

• pořadové číslo;
• čas měření;
• jméno a příjmení kontrolovaného;
• obec bydliště dotyčného;
• ulice a číslo popisné bydliště dotyčného;
• úroveň aktivity udaná v bequerelech na centimetr čtvereční.

Zásahové úrovně jsou závislé na naměřeném dávkovém příkonu. Za hraniční hodnotu pro dekontaminaci kůže a oděvu považujeme hodnotu  4 μGy.h^-1.

Pro efektivní provedení dekontaminace většího počtu pacientů je třeba ustanovit „dekontaminační linku“, která obsahuje přesně definované úkony:

• v první fázi se vyčleňují kontaminovaní a nekontaminovaní pacienti. Kontaminovaní postupují do další fáze. Nekontaminovaní jsou z dalších postupů vyloučeni. Toto zjištění se provádí klasickým radiometrem;
• kontaminovaní pacienti svlečeni a osprchováni za použití detergent;
• provádí se radiometrická kontrola vlastního dekontaminačního postupu. Přítomnost vnitřní kontaminace lze osvětlit přímo mířeným dotazem, nejlépe pak měřením stěru z dutiny ústní nebo nosní;
• v  případě pozitivního nálezu, jsou nemocným provedeny výplachy dutiny ústní a nosní, hltanu a očí a uší;
• vnitřně kontaminovaní odesíláni do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde je jim poskytnuta adekvátní léčba.